医療法人社団鉄医会HPより
The New England Journal of Medicineという総合医学雑誌がある。臨床医学界のNatureというと語弊があるが、医師なら誰でも知っている超一流誌だ。2015年の7月に面白い記事がでた。それによると、米国で「リテールクリニック（Retail Clinic）」と言われるコンビニクリニック(Convenient Care Clinic: CCC)が急激に増加しているらしい(N Engl J Med. 2015 Jul 23;373(4):382-8.)。
Retailは日本語で「小売店」のことを指す。米国でのリテールクリニック第一号店は、2000年にミネソタ州ミネアポリス・セントポール都市圏にあるCub Foodsというスーパーマーケット内に出来た。リテールクリニックはこのように、食料品店や薬局の中に間借りして診療を行い、大手薬局チェーンのCVS、Walgreens、Targetや大手食料品店チェーンkroger、といった企業が運営母体となっている。日本でも有名な食料品店、ウォルマートもリテールクリニック事業を始めている。メイヨークリニックという全米トップクラスの有名ブランド病院も、ウォルマートの中にリテールクリニックを設立した。リテールクリニックは2006年には全米で200店舗しかなかったが、2014年には1800店舗を超え、900%という驚異の増加を遂げている。
医師の代わりにNPやPAが患者に対応でコスト削減
リテールクリニックの特徴はまず、上記のような特殊な立地が挙げられる。薬局や食料品店などの中にあり、日常生活の中で気軽にアクセスしやすいのだ。さらに、週末や夜遅くまで開いていて、予約不要で医療費も安いという特徴もある。
虫垂炎の手術で数百万円もかかるなど、米国の医療費が高いことは悪名高く、医療費が支払えず破産者が出ることも問題になっている。そんな中、リテールクリニックは、通常の医療機関への受診に比較し低価格で医療を提供しているのだ。例えば2009年の論文では、中耳炎又は咽頭炎、尿路感染症で受診した患者の1エピソードあたりの費用は、内科医オフィスで166ドル、救急では570ドルだったのに対し、リテールクリニックでは110ドルだったことが報告されている(Ann Intern Med. 2009 September 1; 151(5): 321?328.)。
この価格差が生じる主な要因は、リテールクリニックの診療主体が医師ではなくナースプラクティショナー（NP)やフィジシャンアシスタント（PA)だからである。医師は複数のリテールクリニックを掛け持ちして、プロトコールを作成するが現場にはいない。NPやPAがプロトコールに従って、検査・診療・処方を行い、時に予防医療(予防接種や健診など)も提供する。
ここまで読んで不安に思った方もおられるかもしれない。「医者じゃなくて大丈夫なのか」、と。その議論は当然米国においても巻き起こった。しかし米国で声高に反対意見を叫んでいたのは患者ではなく、米国医師会や米国家庭医学会、米国小児学会など、リテールクリニックに既得権益を脅かされる団体であった。
「ケアの質が下がるのではないか」、「一回あたりの受診費用は減っても余計な受診を喚起したり、よくならなかった後の二重受診したりで、総費用は増えるのではないか」、「薬局の中にあるからたくさん薬を出すんじゃなかろうか」、「地域の内科医と患者のネットワークを分断するのではないか」などの懸念が指摘された。
これらのうち、ケアの質やコスト、抗生剤処方行動についてはすでに複数の研究がなされており、その懸念は否定されている。しかし、リテールクリニックの受診者と内科医オフィスや救急部門の受診者では、重症度が異なる可能性があることには留意する必要がある。すなわち、受診者自ら判断して、軽症の急性期疾患の際にリテールクリニックを受診している可能性がある。米国のリテールクリニック受診者の解析では、18-44歳の若い女性が多く、受診理由は以下10疾患で90%を占めると報告されている。
すなわち、上気道炎、副鼻腔炎、気管支炎、咽頭炎、予防接種、中耳炎、外耳炎、結膜炎、尿路感染症、スクリーニング採血もしくは血圧測定、である(Health Aff (Millwood). 2008 Sep-Oct;27(5):1272-82.)。 明日までは待てないけれど、救急に行くほど重症でない人が、リテールクリニックを利用しているのだ。
