エンベデッド(埋め込み型)緩和ケアモデル ~緩和という言葉を使わずに緩和ケアを提供する

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緩やかな終わりの時は可能か?(shutterstock.com)

「先生、もうやりたいこともやったし、抗がん剤治療を受けてみようかと思うんだけど」

 これは、当院の緩和ケア外来に通院していたがん患者さんの言葉である。高齢でもあり、また本人も積極的に抗がん剤治療を希望しなかったことから、緩和ケア外来を紹介され、通院を継続し、しばらく経ってからの突然の申し出であった。
こういう申し出があった時に、緩和ケア医はどのように対応するだろうか。

「もう緩和ケアに専念すると決めたのだから、今さら…」
「抗がん剤治療をする方が、寿命を縮めますよ…」
などと、説得するだろうか。もしくは、
「じゃあ、腫瘍内科医の先生を紹介するから、そちらへ行ってください。当科は終診にします」
となるだろうか。

 しかし、川崎市立井田病院(以下、当院)の場合はこの申し出に対して、
「じゃあ、血液検査をしてみて、腫瘍内科の先生と相談して問題なければやってみましょうか。来週、化学療法室のベッドを手配しますので、まずは9時に私の外来に来てください」
となるのである。

 これが、当院で実施している腫瘍内科と緩和ケアの統合された診療―エンベデッド(埋め込み型)緩和ケアモデルの姿である1)。

腫瘍内科と緩和ケアの統合

 現在、「腫瘍内科と緩和ケアの統合」は世界的に大きな議論が行われている分野である。その発端は、2010年に発表された、Temelらによる「早期からの緩和ケア」の無作為化比較試験である2)。

 この試験は、転移のある非小細胞性肺癌と新規に診断された患者さん151名を、標準治療群(患者本人や家族、腫瘍内科医の要望があった時に緩和ケアチームが関わる)と早期緩和ケア群(診断後2か月以内という早期から専門的緩和ケアチームが関わり、その後も定期的にケアを受ける)にランダムに振り分け、その後のQOL(Quality of Life:生活・生命の質)や不安・抑うつ、生存期間を調査する、という試験であった。そして結果として、QOLや抑うつの改善だけではなく、副次評価項目ではあるが生存期間も延長を示したということで、「早期からの緩和ケア」は世界から大きな注目を集めた。

 その後も多くの追試が行なわれ、結果は様々であったものの、特にQOLなどについては、早期からの緩和ケアが腫瘍内科の単独診療への上乗せ効果があることはほぼ確からしいという点についてはコンセンサスが得られ、現在は「いつから」「どのような対象に」「どのような形態で」緩和ケアが提供されるべきか、というところへ世界の議論の本筋は移行している1)。「早期からの緩和ケアを行うべきかどうか」、なんてところで議論している日本は、世界から大きく取り残されているのである。

 そして、この早期からの緩和ケアを行っていくためには「腫瘍内科と緩和ケアの診療が統合されていること」が重要であるとされており、ではどのように統合されるのが理想的か、という点も現在世界的に議論されているテーマである1)。

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