【病気の知識】

緑内障

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監修：高橋現一郎・東京慈恵会医科大学眼科学講座准教授

どんな病気

　緑内障とは、一般に「あおそこひ」ともいわれ、進行すればいずれは失明してしまう疾患です。緑内障は、日本では成人の失明原因の第1位。近年の大規模な疫学調査では、40歳以上の5％、70歳以上では10％が緑内障に罹患していると報告されています。しかし、そのうち、約9割の人が緑内障の診断や治療を受けていないことが判明しています。

　最も患者数が多い開放隅角緑内障の場合は、初期にはほとんど自覚症状がありません（＊注1）。家族や血縁関係者に緑内障の方がいて、度の強いメガネをかけている40歳以上の方は、早めに精密検査を受けることをお勧めします。

＊注1＝隅角：眼内は「房水」と言う液で満たされています。房水は、角膜・水晶体・硝子体など血管の無い組織へ栄養を与える代謝作用と眼内圧（眼圧）を維持する作用があり、毛様体と言う虹彩の付け根で産生され、角膜と虹彩が交差する隅角と言う組織から眼外の血管系へ流出します。この隅角の広さにより、緑内障は開放隅角緑内障と閉塞隅角緑内障に分けられます。

　緑内障は長らく、「眼圧（眼の内圧）が上昇して視神経に障害をおよぼす疾患」とされてきましたが、近年では「視神経と視野に特徴的変化を有し、通常、眼圧を十分に下降させることにより視神経障害を改善もしくは抑制しうる眼の機能的・構造的異常を特徴とする疾患」と定義されています（＊注2）。

＊注2＝眼圧：毛様体で産生される房水の量と隅角部から流出する量のバランスにより眼圧が維持されています。房水は主に、毛様体で産生されたのちに、虹彩と水晶体の間を通り、虹彩と角膜の間の前房というスペースから隅角の線維柱帯・シュレム氏管という組織を通過して眼外へと流出します。この中で、主に虹彩と水晶体の間あるいは線維柱帯・シュレム氏管に房水の流出抵抗があり、流れが妨げられると眼圧が上昇する可能性があります。日本人の正常眼圧は、平均で14.5ｍｍHg、正常範囲は10~20ｍｍHgで、21ｍｍHg以上を高眼圧とされています。

　つまり、眼圧のみが原因とする考え方から、眼圧はあくまで原因の一つに過ぎないとする考え方に変わってきました。これは、眼圧が正常範囲内でも眼底や視野に緑内障性変化をきたす「正常眼圧緑内障」というタイプの緑内障が確認されたためです。しかも、日本では「正常眼圧緑内障」が多いとされています。

　緑内障の症状は、一般的には、「眼が痛くなる」「眼がかすむ」「視野や視力が悪くなる」と思われていますが、実は、最も患者数が多い開放隅角緑内障と呼ばれるタイプでは、初期にはほとんど自覚症状がありませんし、徐々に進行する慢性疾患です。一方、閉塞隅角緑内障と呼ばれるタイプでは、「急性緑内障発作」と言って急激に眼痛・頭痛・嘔気などの症状を呈して、適切な治療を受けないと１日で失明してしまいこともあります。

　急性緑内障発作は、隅角が比較的短期間にふさがり、房水の排出能が急激に低下することにより眼圧が40、50ｍｍHgと急激に上昇した状態です。突如激しい頭痛、目の痛み、嘔吐などの症状が出ます。対処が遅れると一晩でも失明の危険があります。激しい頭痛や嘔気などの症状から内科や脳外科を受診することもあり、診断が遅れることもあります。点眼・点滴・レーザー治療を行いますが、時に外科的手術を必要とすることもあります。通常、前房深度が狭くなる夜間～明け方に発症しやすくなります。

　緑内障の基本的病態は、視神経乳頭陥凹に伴う網膜神経細胞死です。眼圧上昇などの原因により視神経乳頭の陥凹底にある篩状板が変形し、その中を通過する視神経線維が絞扼されると逆行性軸索輸送による神経栄養因子の輸送が阻害されて神経節細胞が死滅します。

　視神経乳頭が変形・陥凹する詳細な機序はいまだ明らかではありませんが、眼圧の物理的圧迫によるという眼圧説（機械説）や視神経乳頭部の血流異常が関与しているという血流説、緑内障を引き起こす遺伝子異常がいくつか報告されていることから、視神経の脆弱性が緑内障の発症に関わっているという説などが考えられています。

　緑内障は大きく以下の3つのタイプに分けられます。

①原発緑内障
　（1）原発開放隅角緑内障
　（2）原発閉塞隅角緑内障
②続発緑内障
③発達緑内障

①原発緑内障
　「原発」とは原因がはっきりしないものの総称で、眼圧上昇や視神経障害の原因を他の疾患に求めることができない緑内障です。

（1）原発開放隅角緑内障
　これには眼圧が高いタイプと正常なタイプがあり、正常なタイプは「正常眼圧緑内障」と呼ばれ、日本では最も多いとされています。原発開放隅角緑内障では、眼圧の高さに応じて発症や進行の危険が増加します。また、視神経の脆弱性には個体差があり、「正常眼圧緑内障」であっても、眼圧を下げる治療を受けないと、徐々に視野が狭くなり、視力も低下しいずれは失明してしまいます。

（2）原発閉塞隅角緑内障
　原発閉塞隅角緑内障は、他の要因がなく、加齢などにより特に水晶体・前房などの形態的な変化により、隅角が部分的に閉塞されて眼圧上昇をきたし、緑内障性視神経障害を呈するタイプです。疫学的に、中高年の女性に多いとされていますが、原因は不明です。

②続発緑内障
　眼や全身などに明らかな原因があり、2次的に起こる緑内障です。ぶどう膜炎や眼のけがなど眼に原因があるものの他、糖尿病による出血、他の病気の治療で使う薬剤（抗コリン剤など）やステロイドホルモンの長期使用などがあります。

＊血管新生緑内障
　糖尿病網膜症や眼底出血が進行すると血管新生因子が分泌されることにより、虹彩や隅角にも新生血管が形成されることがあり、房水流出が妨げられたり、閉塞隅角をきたしたりすることがあります。非常に難治性の緑内障です。

＊緑内障に禁忌の薬剤
　風邪薬や胃カメラの時に使う薬剤などの中には、緑内障がある人は禁忌とされる薬剤があります。ここでの「緑内障」は、閉塞隅角緑内障をさします。一部の風邪薬や抗コリン作用のある薬剤は隅角を狭くする作用があるので、閉塞隅角緑内障では眼圧が上昇する可能性があります。時には、急性緑内障発作を起こすこともあります。開放隅角緑内障では、これらの薬剤を服用しても眼圧には殆ど影響しないので、服用は可能です。自分の緑内障のタイプを知っていることが大切です。但し、ステロイドホルモンの長期使用では、開放隅角緑内障でも眼圧が上昇することがあります。

③発達緑内障
（1）早発型
　先天異常が隅角に限局するタイプです。隅角の形成異常が原因で、生後1年以内に発症するのがほとんどです。新生児では眼球壁が柔らかいので、眼圧が高いと眼球壁が伸展し、眼球自体が大きくなります。角膜（くろ目）の直径も大きくなり、新生児で10.5mm以上、6ヵ月で11.5mm以上、1歳で12.5mm以上ある場合はこの病気を疑うべきです。眼圧が高いと角膜が濁るので、くろ目が濁っていて、眼が大きく、まぶしがる場合はこの病気の可能性があります。放置すれば失明してしまいますので、早期に治療（手術を含む）する必要があります。
（2）遅発型
　異常の程度が軽いため、発症が遅れるタイプです。
（3）他の先天異常を伴うタイプ
　虹彩や水晶体など隅角以外にも先天異常を伴うタイプです。

どんな症状

　慢性緑内障はゆっくり進行するので、目立った自覚症状はなく、気付いた時にはかなり進行していて視野や視力がかなり障害されていたということも少なくありません。急性緑内障の場合は急に眼圧が上がるため、頭痛・眼痛・嘔気などの症状を伴います。視力は低下し，白目は充血のため赤くなります。激しい頭痛や嘔気などの症状から内科や脳外科を受診することもあり、診断が遅れることもあります。

どんな検査

　緑内障診療において、初診時の問診は非常に大切です。眼科医は最初に主訴と言って、どんな症状があるかを尋ねます。慢性緑内障では、初期にはほとんど症状がありませんが、急性緑内障では、霧視、眼が痛い、頭痛、充血などの症状が見られます。

　次に既往歴と言って過去や現在の眼や全身疾患の有無、薬剤の服用状況について尋ねます。続発緑内障では、他の眼疾患や全身疾患が原因になることがあるからです。また、疾患に関連して薬剤の服用の有無も尋ねます。薬剤（抗コリン剤など）やステロイドホルモンの長期使用の有無は特に大切な情報です。

　さらに、家族歴をお尋ねします。家族や血縁関係のある方に緑内障の方がいる場合は、緑内障になるリスクが高いからです。また、人間ドックなどの健診で緑内障の疑いがあると言われた場合は、過去にも同様の指摘を受けたことが有るか、有る場合は、その時の眼科での精密検査の結果の内容を伺います。

　緑内障の診断は、主に眼圧検査・眼底検査・視野検査・隅角検査によって行われます。

①眼圧検査
　眼圧が21mmHg以上を「高眼圧」といい、緑内障になる危険性が高くなります。眼圧の測定は、点眼麻酔をして直接眼に触れて測定する接触型と風を当てて測定する非接触型があります。接触型の方が正確であるとされてきましたが、非接触型も精度は向上してきており、最近は通常の外来では非接触型を使用する機会が多くなっています。
　眼圧は、日内変動と言って、1日の内でも高い時間帯と低い時間帯があります。多くの人は朝から午前中に高く、夜間に下がることが多いですが、逆に夜間に上がる人もおります。正常眼圧緑内障の人の中には、通常の診療時間帯では正常眼圧なのに、夜間に高眼圧となる人もいるため、入院して眼圧の日内変動を測定することもあります。さらに、季節によっても眼圧は変動することが知られております。夏に高く、冬に低くなることが多いと言われております。
　また、年齢・性別・人種・血圧・体位・運動・角膜の厚みなども眼圧と関連があるとされております。角膜の厚みとの関連では、角膜が厚いと高く、薄いと低く測定されます。近年普及している近視矯正手術であるレーシック手術では、角膜を削って近視を矯正するため角膜の厚みが薄くなるので、手術を受けた人は受診時に申し出ないと誤った診断を受ける可能性があります。
　
②眼底検査
　検眼鏡と呼ばれる機器を使って瞳孔から眼底の視神経の様子をみる検査です。「散瞳検査」と言って、瞳孔を点眼薬で広げて検査することもあります。緑内障の場合、視神経が萎縮して視神経乳頭の陥凹がみられます。眼底写真を撮って記録に残すこともあります。眼底写真は、過去に状態と比較する時に非常に有用です。
　最近普及している眼底三次元画像解析と呼ばれる検査が、緑内障の診療において非常に多くの情報を提供してくれます。眼底三次元画像解析は、OCT（光干渉断層計）により、網膜の断層画像を撮影する検査です。緑内障以外の眼底疾患にも有用で、従来の診察や眼底検査だけでは分かりにくかった網膜のむくみの程度や出血の範囲・深さなどを見ることができます。緑内障においては、緑内障の障害部位である神経線維層や神経節細胞層の菲薄化が観察できるようになり、早期診断に大変役に立っております。

③視野検査
　眼科の検査で言う「視野」は、眼を動かさずに片目で見える範囲を言います。我々が日常で使う「視野」とは少し感覚が違うと思われます。視野検査視野検査には主に、コンピュータで網膜の光に対する感度を測定（自動視野計）する静的視野検査と、ドーム状の装置を使い動く光がわかるとボタンを押して合図する動的視野検査の2つがあります。初期の視野異常の検出には、静的視野検査の方が優れているとされております。
　初期の緑内障では、視野異常に気がつきにくいと言われておりますが、これは、片目で見づらい部分があっても、他眼がカバーしていれば視野異常を自覚しないためです。その為に、片目ずつ検査することに意義があるのです。

④隅角検査
　隅角鏡というコンタクトレンズを、角膜にあてて観察します。隅角の広さを4~5段階に分類し、開放隅角や閉塞隅角を診断する補助になる検査です。その他、隅角部の色素の量や癒着の程度なども観察します。

どんな治療

　いったん障害を受け萎縮した視神経と、それに対応する視野は回復できませんが、眼圧を十分に下げて視神経を保護することで進行を防ぐことが出来ます。つまり緑内障の治療の目的は、視機能の維持にあります。緑内障の治療のなかで、エビデンスと言って効果が明確に確認されているのは、眼圧下降治療のみです。眼圧コントロールはまず1種類の点眼薬で行い、効果が不十分な場合は点眼薬を追加したり変更したりします。また、内服薬を使うこともあります。薬物治療で眼圧をコントロールできない場合は、レーザー治療や外科的治療を行います。

①薬物治療
（1）点眼薬
　点眼薬の眼圧下降作用は、房水流出促進作用と房水産生抑制作用に分けられますが、両作用を合わせ持つ薬剤もあります。主に房水流出促進作用を有する点眼薬は、プロスタグランジン関連薬・交感神経刺激薬・副交感神経刺激薬などがあります。主に房水産生抑制作用を有する点眼薬は、β遮断薬・炭酸脱水素酵素阻害薬などです。この中で、プロスタグランジン関連薬とβ遮断薬が第一選択になることが多いようですが、β遮断薬は心血管系疾患や喘息の既往があると使用できないので、最近では全身的副作用が少ないプロスタグランジン関連薬が第一選択になる傾向にあります。点眼薬を開始する場合、可能であればまず片目に点眼し、効果や副作用を確認してから両眼に点眼することが勧められている。
（2）内服薬
　点眼薬で眼圧コントロールが不十分な場合は、内服薬を併用することがあります。炭酸脱水素酵素阻害薬の内服には眼圧を下げる効果がありますが、全身的は副作用が強く出ることがあり、長期には継続は出来ません。他には血流改善効果のある薬剤や神経保護効果のある薬剤が研究されておりますが、まだエビデンスのある治療には至っていません。
　
＊ベースライン眼圧
　無治療時の眼圧をベースライン眼圧と呼びます。眼圧は日内変動など様々な要因で変化しますので、時間や日を変えて数回眼圧を測定します。こうして得られた眼圧がその人のベースライン眼圧で、視神経障害を引き起こす眼圧と解釈されます。この時点での視神経障害や視野障害の程度を把握することで、今後の治療方針の決定やその後の変更に役に立ちます。患者さんの中には、緑内障の診断を受けてもすぐに治療が始まらないことに不安を覚える方もいますが、無治療時の眼圧・視神経や視野の障害の状態を把握することが大変重要であることを理解しておいて欲しいと思います。

＊目標眼圧
　治療開始にあたり、無治療時の眼圧・視神経障害や視野障害など緑内障の程度、年齢、余命などにより、どの程度眼圧を下げるべきかの目標を設定します。しかし、事前に確実に進行を止められる眼圧値を把握することは不可能なので、治療の過程で予想以上に進行が早いことが分かれば、目標値を変更することになります。特に、正常眼圧緑内障では、元々眼圧が低いので、どの程度下げれば進行が止まるかは治療を始めてみないと分からないことがしばしばあります。

＊アドヒアランスとコンプライアンス
　アドヒアランスとは、患者さんが積極的に治療方針の決定に参加し、その決定に従って治療を受けることを意味します。一方、医療におけるコンプライアンスとは、患者が医師や薬剤師などから指示された治療法を、指示の通りにきちんと守って実行する「服薬順守」を意味します。医療従事者の指示をいかに守らせるかだけではなく、患者に病気や治療の意義をきちんと理解してもらって、患者自身が治療に積極的に参加し、実行可能な薬物療法を計画、実行することが必要なのです。特に、緑内障のように治療が長期におよぶ時には、アドヒアランスの重要性が強調されます。
　治療の経過中に、きちんと点眼出来ているか、出来ないのはどんな時かなど確認することが重要であるとされています。眼圧が上がってきたから点眼薬の効果が減ってきたと思ったら、点眼を忘れることが多くなっていた、と言うこともしばしばあります。
　アドヒアランスには、1日の点眼回数や点眼薬の本数も大きく影響します。20~30年前までは1日5回点眼する薬しかありませんでしたが、最近では、1日1回だけ点眼する薬や二つの薬剤を一つにした配合剤も出てきており、アドヒアランスの向上に役立っております。

②レーザー治療と外科的治療
（1）開放隅角緑内障・正常眼圧緑内障の場合
（a）レーザー治療
レーザー線維柱帯形成術：目詰まりした線維柱帯にレーザーを当てて広げます。
（b）外科的治療
線維柱帯切除術：強膜（しろ目）に切開を入れて房水を外に濾過させる手術です。この手術の成功率は従来約50%とされてきましたが、近年は瘢痕治癒を遅らせるために、線維芽細胞増殖抑制を目的としてマイトマイシンCなどの抗がん剤を術中に創口に塗布することで、成功率が約80%まで向上してきました。さらに、数年前から日本でもデバイスを用いた濾過手術が行えるようになり、チューブシャント手術と呼ばれ、難治性の緑内障で適応となっています。
（2）閉塞隅角緑内障の場合
（a）レーザー治療
レーザー虹彩切開術：虹彩にレーザーで穴を開けて房水の通り道を作ります。緑内障発作時のみならず、発作予防目的でも行われています。
（b）外科的治療
周辺虹彩切除術：眼の状態などからレーザー虹彩切開術が施行できない時に行ないます。
隅角癒着解離術：閉塞隅角が慢性的になり隅角に癒着がある場合に行ないます。
白内障手術：白内障が閉塞隅角の原因になっている場合に行ないます。

どんな予防法

　緑内障の危険因子は、主として年齢（40歳以上）・強度近視・家族歴です。さらに、正常眼圧緑内障との関連では、頭痛持ちや冷え性のある方も要注意とされています。近視はその程度が高いほど、緑内障になるリスクが高いといわれます。また、頭痛持ち・冷え性の方は、血流が悪いと考えられ、この血流の悪さが、視神経にダメージを与える要因になりうると考えられます。この様な危険因子がある方は、早めに緑内障の検査を受けることをお勧めします。

　緑内障は、一度罹ると治らない、つまり非可逆的な病気で、日本では成人の失明原因の第1位ですが、近年では点眼薬の開発も進み、進行を抑制できることが増えてきています。そのためにも早期発見・早期治療が大切な病気です。眼の調子が悪いのをメガネが合わないだけ、きっと白内障だろう、などと決めつけないで一度眼科で検査を受けてください。

　また、一度治療を始めた人でも、仕事が忙しい、進行しないのでもう大丈夫、引っ越してどこに眼科に行けば良いか分からない、などで治療を中断されることがあります。数年後に眼科を受診したら凄く進行していた、と言うことも多々あります。緑内障の多くは慢性型ですので、治療を継続することが大変重要です。

　日常生活では、かつてはコーヒー・アルコール・刺激物は禁忌とされてきましたが、近年では禁止することでストレスが増えることもありますので、適量なら問題はないとされています。

　閉塞隅角緑内障では、暗い所での作業や読書、俯く姿勢により眼圧がありますので控えてください。

　また、首を圧迫するような服装はなるべく避け、イライラしたりストレスを溜めないよう、睡眠を十分にとり、ゆったりとした生活を送ることも大切です。

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